申請について

申請手順

1．申請書類を準備して下さい。

推薦希望学会に申請書類を請求、または下記の申請書PDFをダウンロードしてお使い下さい。（A4サイズの用紙を使用して印刷して下さい。両面印刷不可。）

ICD認定申請書（255KB）

※ご使用のアプリケーションによっては枠線等が正しく印字されない場合がございます。
その場合、アプリケーションを変更するかPDFファイルを一旦ご自身のPCにダウンロードしてから印刷してください。

PDFをご覧になるには、「Adobe Reader」をダウンロードしてご使用ください。
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2．申請書に必要事項を記入の上、推薦希望学会に提出する。

  1. ICD認定申請書（ICD認定申請書-1）
    注）申請者印は必ず押して下さい。
    注）推薦学会は必ず1つだけお選び下さい。
    ※推薦学会を退会されるとICD資格喪失となります。推薦学会をお選び頂く場合は十分ご注意下さい。
  2. 業績書類（細則3をご参照下さい）（ICD認定申請書-2）
    （1）感染対策実務歴が5点以上あり、所属施設長の証明があること。
    • 平時の感染対策（1項目5点）から選択される場合は1項目、臨時の感染対策（1項目2点）から選択される場合は3項目以上選択して下さい。
    • 選択項目について具体的活動内容を記載して下さい。「感染対策委員」のみの記載では認められません。
    • 活動証明は院長または感染対策委員会の委員長にお願いして下さい。
    （2）本協議会の主催する講習会または厚生労働省の委託による院内感染対策講習会への参加実績が3回（45点）以上あること。（講習会参加実績に有効期限はありません）
    • ※本協議会の主催する講習会（第◯◯回ICD講習会）・・・・15点
    • 厚生労働省の委託による院内感染対策講習会（平成◯◯年度院内感染対策講習会）・・・15点
    （3）感染制御に関する論文または学会・研究会発表があること。（筆頭1編または共同2編）
    • 論文の場合：学術論文の表紙、論文のタイトル・著者名・所属名・要旨が記載されている頁のコピーを添付する。
      • 学会誌またはレフリー制度の整った学術誌に掲載されたものであること。オンラインジャーナルなど表紙がない場合は、雑誌名・巻・号・出版年が分かる頁のコピーを添付すること。
    • 発表の場合：抄録（プログラム）の表紙、本文のコピーを添付する。
      • 発表予定では認められません（会期前不可）。2編が同じ内容の場合は認められません。

    本協議会主催のICD講習会または厚生労働省の委託による院内感染対策講習会（日本感染症学会、日本病院薬剤師会、日本臨床微生物学会主催）の参加実績については、参加証明書のコピーを添付すること。＊本協議会主催の講習会につきましては講習会のページをご覧下さい。

  3. 所属施設長の推薦状（ICD認定申請書-3）
    • 所属施設長の役職名を氏名の前に記入していただき、公印を押印して下さい。
  4. 所属学会の推薦状（ICD認定申請書-4）
    申請者の氏名のみご記入下さい。
    • 学会の理事長・会長の署名捺印は申請書類を提出後、推薦学会でいたします。
  5. 医師免許証または学位記のコピー
    2023年度申請対象は2018（平成30）年10月31日までに医師免許証あるいは学位記の取得者となります。
  6. 申請料振込受領証のコピー（郵便または銀行の振込用紙のコピー）
    ※インターネットバンキングを利用した場合は、振り込み完了画面をプリントアウトして添付する。
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3．申請料の振込

  1. 申請料　金11,000円（税込）
    ※令和4年12月22日付で外税に変更となりました。お間違えのないようお振込下さい。

  2. 振込先（手数料は申請者負担）

    郵便振替口座番号　00180-7-127467
    名義：ICD制度協議会（アイシーディセイドキョウギカイ）

    または、

    三菱UFJ銀行東恵比寿（ヒガシエビス）支店　普通預金　5079571
    名義：ICD制度協議会（アイシーディセイドキョウギカイ）

    注）振込用紙の「振込人氏名」は必ず申請者の氏名を記入すること。

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