申請について

申請手順

1.推薦希望学会に申請書類を請求して下さい。

または、下記の申請書PDFをダウンロードしてお使い下さい。(A4サイズの用紙を使用して印刷して下さい。両面印刷不可。)

ICD認定申請書(118KB)

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2.送付された申請書に必要事項を記入の上、推薦希望学会に提出する。

  1. ICD認定申請書(ICD認定申請書-1)
    注)申請者印は必ず押して下さい。
    注)推薦学会は必ず1つだけお選び下さい。
    ※推薦学会を退会するとICD資格も喪失となります。推薦学会を選ぶ場合はご注意下さい。

  2. 業績書類(細則3をご参照下さい)(ICD認定申請書-2)
    (1)感染対策委員またはそれに準ずる活動 【記入項目一覧(例)】(56KB)
    • 「感染対策委員」のみの記載では不可となります。具体的活動内容を記載して下さい。
    • 活動証明は院長または感染対策委員会の委員長にお願いして下さい。
    (2)本協議会の主催する講習会または厚生労働省の委託による院内感染対策講習会への参加実績が3回(45点)以上あること。
    • ※本協議会の主催する講習会(ICD講習会)・・・・15点
    •  厚生労働省の委託による院内感染対策講習会・・・15点

    本協議会主催のICD講習会または厚生労働省の委託による院内感染対策講習会(日本感染症学会、日本病院薬剤師会、日本臨床微生物学会主催)の参加実績については、参加証明書のコピーを添付すること。*本協議会主催の講習会につきましては講習会のページをご覧下さい。


  3. 所属施設長の推薦状(ICD認定申請書-3)
    • 所属施設長の役職名を氏名の前に記入していただき、公印を押印して下さい。

  4. 所属学会の推薦状(ICD認定申請書-4)
    申請者の氏名のみご記入下さい。
    • 学会の理事長・会長の署名捺印は申請書類を提出後、推薦学会でいたします。

  5. 医師免許証または学位記のコピー
    平成27年度申請対象は平成22年10月31日までに医師免許証あるいは学位記の取得者となります。

  6. 申請料振込受領証のコピー(郵便または銀行の振込用紙のコピー)
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3.申請料の振込

  1. 申請料 金10,000円
  2. 振込先(手数料は申請者負担)

    郵便振替口座番号 00180-7-127467
    名義:ICD制度協議会

    または、

    三菱東京UFJ銀行東恵比寿(ヒガシエビス)支店 普通預金 5079571
    名義:ICD制度協議会

    注)振込用紙の「振込人氏名」は必ず申請者の氏名を記入すること。

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